MODELO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA ILE. IVE

informado para IVE/ILECONSENTIMIENTO INFORMADO INTERRUPCIÓN VOLUNTARIA Y LEGAL DEL EMBARAZO LEY 27.610 DATOS DE LA NIÑA, ADOLESCENTE, MUJER O PERSONA CON CAPACIDAD DE GESTAR Nombre y apellido: Documento (tipo y Nº): Domicilio: Localidad: Provincia: Edad: Fecha de nacimiento: / / Fecha de la primera consulta en este servicio de salud: / / Nº de historia clínica: Confirmo que: üRecibí información clara, precisa y adecuada de una manera comprensible para mí, sobre: • los diferentes métodos para interrumpir un embarazo según las semanas de gestación, sobre cómo funcionan, y sobre sus efectos y características, incluyendo sus beneficios, desventajas y riesgos; • mi derecho a un trato digno, a la privacidad y confidencialidad, a la autonomía de mi voluntad, así como también mi derecho a acceder a información y a recibir atención de calidad (artículo 5, Ley 27.610). üEntendí la información recibida. üTuve la oportunidad de realizar preguntas que fueron aclaradas, y entiendo que puedo realizar todas las preguntas adicionales que me surjan después de firmar este consentimiento. üSé que puedo cambiar mi decisión en cualquier momento antes de iniciar el procedimiento aún cuando haya firmado este consentimiento. De este modo, de acuerdo con el artículo 4 de la Ley 27.610, consiento libremente a: (señalar lo que corresponda) Interrumpir voluntariamente este embarazo sin manifestar motivo porque me encuentro dentro de las 14 semanas inclusive de gestación, o Interrumpir legalmente este embarazo por los siguientes motivos: está en peligro mi salud o mi vida, o por ser un embarazo resultado de violación. Firma de la persona gestante Aclaración Día Mes Año Firma del/a profesional interviniente Aclaración Día Mes Año Matrícula N° El presente documento se extiende por duplicado, cuya copia se entrega a la persona solicitante. Debe dejarse constancia o adjuntarse este consentimiento en la historia clínica. 1CONSTANCIA DE LA ASISTENCIA DEL/A REFERENTE AFECTIVO O REPRESENTANTE LEGAL De acuerdo al artículo 8 de la Ley 27.610, en este caso se requiere la asistencia de su progenitor/a, representante legal, referente afectivo, o de una persona que ejerza formal o informalmente roles de cuidado o una persona allegada, debido a que la persona gestante es: (señalar lo que corresponda) Menor de 13 años de edad. Adolescente entre 13 y 16 años de edad y el procedimiento pone en riesgo grave su salud o su vida. Firma Aclaración Documento (tipo y Nº) Relación con la persona gestante Día Mes Año CONSTANCIA DE LA ASISTENCIA DE LA PERSONA DE APOYO De acuerdo al artículo 9 de la Ley 27.610, en este caso se requiere la asistencia del apoyo designado judicialmente, representante legal o de una persona allegada, debido a que la persona gestante: (señalar lo que corresponda) Tiene sentencia judicial firme vigente de restricción a la capacidad para tomar decisiones vinculadas a la interrupción del embarazo. Ha sido declarada incapaz en los términos del artículo 32 del Código Civil y Comercial de la Nación. Firma Aclaración Documento (tipo y Nº) Relación con la persona gestante Día Mes Año El presente documento se extiende por duplicado, cuya copia se entrega a la persona solicitante. Debe dejarse constancia o adjuntarse este consentimiento en la historia clínica.